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"Psychologie in Cuba" – eine Studien- und Begegnungsreise nach Santiago de Cuba
von Bernadette Reining
I Einleitung
Anfang November des Jahres 2002 nahm ich an einer neuntägigen Studien- und Begegnungsreise nach Santiago de Cuba teil, die auf Einladung der psychologischen Abteilung der dortigen Universität, der " Universidad de Oriente" durchgeführt wurde.
In dieser Zeit hatte ich die Gelegenheit, die psychosozialen Aspekte des kubanischen Gesundheitswesens kennen zu lernen. Im Mittelpunkt des Programms standen der persönliche Austausch mit PsychologInnen und Angehörigen anderer Berufsgruppen des Gesundheitswesens, die psychotherapeutisch, klinisch-psychologisch oder präventiv in den verschiedenen Einrichtungen tätig sind.
II Die Struktur des Gesundheitswesens
Eine der Errungenschaften der kubanischen Revolution ist das Gesundheitssystem, der das Recht auf Gesundheit zugrunde liegt. Seit 1959 fand eine kontinuierliche Weiterentwicklung in diesem Bereich statt. Durch den Aufbau des Gesundheitsministeriums wurde die Gesundheitsplanung zentralisiert, bestehende Krankenhäuser verstaatlicht, modernisiert oder neu erbaut. MitarbeiterInnen des Gesundheitswesens sind staatlich angestellt, Privatpraxen gibt es nicht. Die gesundheitliche Versorgung ist für alle KubanerInnen kostenlos und genießt bis zum heutigen Tag Vorrang im Staatshaushalt – trotz der schwierigen wirtschaftlichen Lage. Eklatanter Mangel herrscht jedoch im Bereich der verfügbaren Medikamente und Materialien jeglicher Art. Trotz aller Versorgungsengpässe weist Cuba eine Säuglingssterblichkeitsrate von 7,2 pro 1000 Lebendgeburten auf – weltweiter Durchschnitt ist 60:1000. Die Lebenserwartung der KubanerInnen ist mit 75,5 Jahren um fast acht Jahre höher als im übrigen Lateinamerika und nur um ein halbes Jahr geringer als die der Nordamerikaner (vgl. Burchardt, 1996).
Es stellt sich allerdings die Frage, wie lange Cuba noch in der Lage ist, die Auswirkungen des US-Embargos zu kompensieren, in dem man versucht Standards mit bewundernswertem persönlichen Engagement und ausgesprochenem Organisationstalent aufrecht zu erhalten.
Richten wir nun den Blick auf die Struktur des Gesundheitswesens, das auf
drei Säulen basiert:
Die inhaltliche Umsetzung findet durch die nachfolgend beschriebenen Bereiche des Gesundheitswesens statt, die horizontal und vertikal miteinander verzahnt sind. Diese Bereiche werden anhand einer dazugehörigen Einrichtung, die wir kennen lernen konnten, dargestellt.
a. Der Familienarzt und die Poliklinik
Die primäre Orientierung der gesundheitlichen Versorgung ist auf Vermeidung von Erkrankungen ausgerichtet. Dieses Ziel soll durch die Tätigkeit des Familienarztes, des "médico de la familia" realisiert werden. Dieser lebt und arbeitet in einem staatlich zur Verfügung gestellten Haus innerhalb des von ihm zu betreuenden Wohnbezirkes. Gemeinsam mit einer Krankenschwester ist er für etwa 130 Familien bzw. etwa 600 Personen zuständig. Knapp die Hälfte der 54.000 kubanischen Ärzte sind Familienärzte. Da Leben und Arbeiten räumlich nicht voneinander getrennt sind, hat das familienärztliche Team unmittelbaren Zugang zu den Lebenswelten der Patienten und sind selbst ein Teil ihrer Lebenswelt. Das ermöglicht den Menschen einen unkomplizierten Zugang zur ärztlichen Versorgung. Unabhängig vom Lebensalter wird jeder Mensch einmal pro Jahr zur Routineuntersuchung einbestellt. Bei immobilen oder weit ab in den Bergen wohnenden Personen wird dieses durch Hausbesuche sichergestellt. Ab dem 60. Lebensjahr erfolgt die Routineuntersuchung zweimal jährlich und bei chronischen Erkrankungen viermal im Jahr. Jedem Arzt liegt ein Namensverzeichnis seiner zu betreuenden Patienten vor. Jede Visite muss dokumentiert werden.
In der medizinischen Grundversorgung wird viel Wert auf ein partnerschaftliches Verhältnis gelegt, bei dem es gilt, die Menschen in die jeweiligen Programme zur Früherkennung, Behandlung und Vermeidung von Erkrankungen einzubeziehen. Dieses erfolgt bei den älteren Menschen z.B. auch durch die "circulos de abuelos", den sogenannten Großelternzirkeln, in denen Gesundheitserziehungsprogramme durchgeführt werden. Dieses konnten wir folgendermaßen beobachten:
Eine Gruppe von 15 Rentnerinnen traf sich vor dem "consultorio", dem Haus des Familienarztes. Die Krankenschwester warf eine Pesomünze in den Kreis der Anwesenden. Je nach dem, ob Kopf oder Zahl oben lagen, berichtete jede der Frauen, was sie seit dem letzten Treffen für ihre körperliche oder psychische Gesundheit getan hat. Im Nu entwickelte sich ein sehr lebhafter Austausch unter den Beteiligten, bei dem auch der familiäre Kontext thematisiert wurde.
Die Zufriedenheit mit dem unkomplizierten Zugang zum ärztlichen Team hat offenbar eine bewusste compliance zur Folge, die wiederum Voraussetzung dafür ist, die Lebenswelten der Patienten verstehen und Veränderungen der Lebensführung bewirken zu können.
Auf der gleiche Stufe des Gesundheitssystems sind die Polikliniken anzusiedeln,
von denen es 450 gibt. Hier arbeitet ein multidisziplinäres Team, bestehend
aus Fachärzten und -ärztinnen, Krankenschwestern, PsychologInnen
und SozialarbeiterInnen. Die Polikliniken haben folgende Aufgaben:
Darüber hinaus fungieren die Polikliniken als Reha-Einrichtung nach stationären Krankenhausaufenthalten.
Wir hatten die Gelegenheit die Poliklinik namens "Escuela de las enfermedades cerebro vascular", eine Poliklinik für hirnorganischen Störungen, kennen zu lernen.
Auch hier sind die Elementarziele die Behandlung und Prävention von
cerebro-cardio-vaskulären Erkrankungen. Die Patienten werden direkt
aus dem Krankenhaus zur Reha übernommen und erscheinen ein mal
wöchentlich für vier Stunden zur Behandlung. Der Behandlungsansatz
ist multidimensional und umfasst psycho-physische und soziale Aspekte. Eine
medikamentöse Behandlung erfolgt nicht. Jedoch kommen naturheilkundliche
Verfahren zur Anwendung. Folgende Krankheitsbilder werden dort behandelt:
Darüber hinaus gibt es spezielle Behandlungsprogramme für:
Das systematisch festgelegte ganzheitliche Behandlungsprogramm umfasst:
Die Arbeitsmethoden sind:
Aus psychologischer Perspektive steht ein familientherapeutisches Vorgehen im Vordergrund, denn der Fokus ist darauf ausgerichtet, Zusammenhänge zwischen Familienstrukturen und der jeweiligen Erkrankung zu erkennen.
Beispielhaftes Thema einer Therapiesitzung, an der wir teilnehmen durften, war das Thema "Angst und Liebe". Die jeweiligen Themen werden gemeinsam mit den Patienten eruiert und pädagogisch-psychologisch aufbereitet. Als Medium diente in diesem Falle ein Lied über die Liebe. Die Gruppe musste Ausdruckmöglichkeiten von Liebe und Zuneigung erarbeiten und anhand der eigenen Lebenssituation reflektieren. Zentral war für die älteren Frauen der in ihrem Alltag erlebte Machismo, der i.S. einer Schutzhaltung aus Angst vor dem Ausgeliefertsein den Frauen gegenüber interpretiert wurde.
Ziel dieser Einheit war es, den Ausdruck von Liebe und Zuneigung auch in konkreter Form zu üben.
Dabei war besonders anrührend, dass wir Gäste abschließend von den Patienten eine Blume geschenkt bekamen.
Die Arbeitsstrategien zur Prävention sind u.a. :
Die allgemeinen Behandlungsziele werden psycho-edukativ realisiert durch:
b. Der stationäre Bereich
Der stationäre Bereich beinhaltet im klassischen Sinne spezielle diagnostische Untersuchungen, Operationen, Konsultationen und Therapieempfehlungen für die Weiterbehandlung im Reha-Bereich. Innerhalb des körpermedizinischen und des psychiatrischen Bereiches hat sich in vielen Fachabteilungen die Idee der tagesklinischen Behandlung durchgesetzt. Ziel ist es hierbei, vollstationäre Aufnahmen zu vermeiden, sofern es nicht zwingend erforderlich ist. Voraussetzung ist, dass ein soziales Netz vorhanden ist, d.h. Angehörige müssen vorhanden und der Lage sein, die Patienten, die nicht alleine kommen können, zu bringen und abzuholen. Auf diese Weise wird das Umfeld in den Behandlungsprozess einbezogen und für den Patienten ist es möglich, seine sozialen Beziehungen aufrecht zu erhalten.
Der stationäre Bereich soll beispielhaft anhand des " Programa de atención para adultos mayores", eines Betreuungsprogramms für ältere Menschen, beschrieben werden.
Die Vorstellung erfolgte durch Dr. Clemente, Facharzt für Geriatrie,
der für die Durchführung in der Provinz Santiago zuständig
ist. Programmstart war 1994 als Reaktion auf die zunehmende Veralterung der
Gesellschaft. Das Programm verfolgt drei Grundlinien:
Grundlegend ist das Verständnis des Menschen als bio-psycho-soziale
Einheit. Darin kommt die ganzheitliche Sicht des Menschen zum Ausdruck. Daraus
folgt, dass das Betreuungsprogramm soziale, psychische und organische Aspekte
umfasst. Es wird inhaltlich entlang von vier Aspekten umgesetzt:
Auf diesen Grundlagen erfolgt die bedürfnisorientierte Abstimmung auf den individuellen Fall.
Die Ziele der Gemeinwesenarbeit bestehen in folgendem:
Wie zuvor erläutert ist die erste Anlaufstelle für Patienten der Familienarzt. Greifen seine Möglichkeiten nicht, übernimmt das multidisziplinäre Team einer Poliklinik die Behandlung. Stößt auch diese an ihre Grenzen, erfolgt die Behandlung im stationären Bereich. Dieser umfasst vollstationäre, tagesklinische, und teilweise auch rehabilitative Behandlungsmöglichkeiten.
Seit Programmstart 1994 gibt es in Kuba die Ausbildung zum Geriater. Hierdurch soll den speziellen Gegebenheiten und Bedürfnissen von alten Menschen Rechnung getragen werden.
Denn nur so kann Wissen über die Probleme des Alters bereitgestellt werden.
In Krankenhäusern mit mehr als 100 Betten ist die Schaffung einer geriatrischen Station obligatorisch bzw. ein Facharzt für Geriatrie berät konsultatarisch andere Ärzte.
Die Aufgabenbereiche des Geriaters sind wie folgt definiert:
Das institutionelle System des Gesundheitswesens erlaubt auch die dauerhafte stationäre Aufnahme von geriatrischen Patienten. Diese kommt für Menschen in Frage, deren sozio-ökonomischer oder familiärer Hintergrund nicht existiert oder zusammengebrochen ist. Grundsätzlich wird davon ausgegangen, dass Ältere ihre Fähigkeiten am besten dort erhalten können, wo sie alt geworden sind. Die dauerhafte Institutionalisierung beinhaltet Beherbergung, Essen und geringe Beschäftigung, d.h., dass lediglich die Grundbedürfnisse erfüllt werden.
Zu den Versorgungsstrukturen für alte Menschen gehören:
Landesweit sind in Kuba 14 % der Menschen älter als 60 Jahre, in der Provinz Santiago sind es 12 %. Von den gerontopsychiatrisch erkranken Menschen leiden 4 % an Demenz, genauere Zahlen gibt es aber nicht. Für Demenzkranke gibt es kein spezielles Betreuungsprogramm, diese werden über das allgemeine geriatrische Modell mit betreut. Unterschiede in der Bereitschaft zur Versorgung alter Menschen gibt es im städtischen vs. im ländlichen Bereich. Im urbanen Raum spielen beengte Wohnverhältnisse und ökonomische Zwänge die entscheidende Rolle. Insgesamt ist die Mehrgenerationenfamilie dennoch fest in der kubanischen Gesellschaft verankert. Stoßen Familien an ihre Grenzen, organisiert die staatliche Gesundheitsbehörde Hilfen in Form eines Heim- oder Tagesstättenplatzes.
Im "Hospital Ambrosio Grillo" konnten wir - neben vielen anderen Stationen – auch die geriatrische Abteilung besichtigen.
Dieses Krankenhaus mit 600 Betten ist für 300.000 Einwohner zuständig und hat sämtliche Fachabteilungen eines Krankenhauses dieser Größenordnung. Bis zur Revolution diente es als Tuberkulose-Krankenhaus. Durch die systematische Verbesserung der Gesundheitsversorgung hat es seine ursprüngliche Funktion verloren.
Heute arbeiten hier 252 Ärzte und 460 Krankenschwestern. Darüber hinaus gibt es neben dem üblichen Fachpersonal auf jeder Station eine Psychologin. In Kuba wird auf dem Hintergrund de ganzheitlichen Sichtweise des Menschen davon ausgegangen, dass jeder Mensch den Anspruch auf psychologische Betreuung hat, und nicht nur psychiatrisch erkrankte. Daher sind PsychologInnen hier viel stärker in das Gesundheitswesen integriert, als es bei uns der Fall ist.
Die geriatrische Abteilung befindet sich in einem Pavillon auf dem Krankenhausgelände mit einer sehr großzügigen überdachten Terrasse. Sie besteht aus 48 Betten. Die durchschnittliche Saalgröße beträgt 20 Betten, wobei die einzelnen Einheiten innerhalb eines Saales maximal 6 Betten umfasst. Für einen Saal sind drei Krankenschwestern, ein Facharzt und zwei Assistenzärzte zuständig.
Neben einigen bettlägerigen Patienten befanden sich alle alten Menschen zum Licht- und Luftbad auf der Terrasse in Schaukelstühlen. Diese trägt dem Ursprung des Krankenhauses als TB-Klinik Rechnung, denn es liegt in einer landschaftlich sehr reizvollen Umgebung, um den ehemals TB-Kranken ausreichend Frischluft zu gewährleisten.
Alle Patienten essen gemeinsam in einem kleinen Speisesaal, um Mobilisierung und gegenseitigen Kontakt zu gewährleisten.
Zum Umgang mit verwirrten oder unruhigen Patienten wird uns gesagt, dass primär nach psychologischen Ursachen hierfür gesucht wird. Dass Zuwendung ganz groß geschrieben wird, war deutlich an der positiven Atmosphäre zu spüren und im Kontakt mit den alten Menschen zu beobachten.
Dieses war nebenbei bemerkt ein durchgängiger Eindruck auch bei allen anderen Einrichtungen, die wir außerdem noch besucht haben. Es schien, als ob der Reichtum im zwischenmenschlichen Bereich die materiellen Mängel an Material, an Medikamenten, an Einrichtungsgegenständen usw. völlig in den Hintergrund drängen würde.
III Das CEDAP- Centro Especializado Docente Asistencial de Psicología
Dieses Ambulanzzentrum wurde vor kurzem von der Psychologischen Abteilung der Universität von Santiago de Cuba gegründet und ist in das allgemeine Gesundheitswesen eingebunden. Ziel dieses Ambulanzzentrums ist es, das Angebot an Kinder-, Jugend-, Familien-, und Einzeltherapie in Santiago de Cuba zu erweitern. Zudem dient es dazu, den PsychologiestudentInnen der Universität praxisnahe Ausbildungsmöglichkeiten zu verschaffen. Darüber hinaus ist geplant, über dieses Zentrum die eigene psychotherapeutische Forschung zu vertiefen und ebensolche Weiterbildungsangebote für PsychologInnen der Umgebung - später auch national und international - aufzubauen.
IV Schlussfolgerungen
Die während dieser Studienreise erlangten Informationen und Eindrücke haben mir aus psychologischer Perspektive einen Einblick in das kubanische Gesundheitssystem ermöglicht, den ich am besten in Anlehnung an einen Slogan der globalisierungskritischen Bewegung beschreiben kann: "In Kuba ist Gesundheit (noch) keine Ware". Ich hatte fast durchgängig den Eindruck, dass mit einer beeindruckenden Authentizität der Mensch mit seinen sozialen Bedürfnissen im Fokus der Handeln des Gesundheitswesen steht. Dieses ist möglicherweise die positive Essenz eines verstaatlichten Gesundheitssystems und einer Gesellschaftsformation, in der nicht Individualismus, wohl aber Individualität, von Bedeutung ist, in der kollektives Denken und Handeln realisiert wird.
Es erscheint mir in jedem Falle erstrebenswert, (finanzielle) Unterstützungsmöglichkeiten für Projekte im Gesundheitsbereich zu organisieren, um darüber die medizinisch-psycho-soziale Versorgung der von materiellem Mangel in vielen Lebensbereichen beeinträchtigten Bevölkerung aufrechtzuerhalten und zu verbessern.
Insbesondere Theorie und Praxis vereinende Modelle, wie das zuvor beschriebene CEDAP, scheinen mir anhand der vorliegenden Informationen sinnvoll.
Darüber hinaus bin ich der festen Überzeugung, dass bei einer detaillierteren Auseinandersetzung mit dem kubanischen Gesundheitssystem dieses durchaus Modell für aufgeblähte, Unsummen an Geld verschlingende und dennoch "kranke" Versorgungsstrukturen in der sogenannten entwickelten Welt sein kann und zwar als Gegengewicht zur Heilslehre der voranschreitenden Privatisierung.
Anmerkung:
Die hier dokumentierten Informationen dienten als Vorlage, um über das Welthaus Bielefeld Projektmittel der EU zu beantragen.
Neben den zuvor beschriebenen Einrichtungen wurden im Rahmen der Studienreise noch weitere besucht, die überaus interessante Einblicke ermöglichten, jedoch für den Projektantrag nicht von Relevanz waren.
Bernadette Reining
Literatur:
Burchardt, Hans-Jürgen (1996): Kuba – Der lange Abschied von einem Mythos. Stuttgart: Schmetterling Verlag
© www.cubapsychologie.de